Анкета для подготовки к консультации

Ваши ФИО

Email

Номер телефона

Откуда узнали о ГЛ?

Из инстаграма

Из телеграма

Из ютуба

Уже кто-то лечится из членов семьи

Вы заполняете анкету для

Себя

Другое

Если анкета заполняется для другого человека, напишите, кем он/а Вам приходится и заполните далее личные данные пациента

Возраст пациента

Основная жалоба на момент обращения, яркие симптомы

Сколько дней длится острое состояние?

Получаете ли на данный момент какое-либо лечение (гомеопатическое/аллопатическое)?

Сопутствующие хронические заболевания (если имеются)

Лечились ли Вы ранее гомеопатическими лекарственными средствами?

Да

Нет

ФИО выбранного гомеопата

ФИО самостоятельно

Наличие гомеопатической аптечки

Есть

Нет

Контакт доверенного лица (на случай, если с Вами не будет связи)

Город или населенный пункт, Страна местонахождения

Как давно Вы знаете Via Homeopatica?

меньше 1 месяца

1 - 3 месяца

3 - 6 месяцев

6 месяцев - 1 год

Согласие

Я понимаю, что цель гомеопатического лечения - укрепление жизненной силы и повышение общего уровня здоровья у меня и/или у моего ребенка, а не устранение конкретного диагноза.
Я разрешаю делиться информацией о моем состоянии с другими профессиональными гомеопатами Горячей линии, если такая консультация послужит моим интересам (моего ребенка). Мое право на неприкосновенность частной жизни будет защищено скрытием моих персональных данных и любой другой идентифицирующей информации.
Я старше 18 лет и добровольно выбрал/а гомеопатическое лечение для себя/своего ребенка.
Мне известно, что продолжительность гомеопатического лечения зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента и не может быть четко ограничена определенными временными рамками.

Согласие

Я соглашаюсь с Пользовательским соглашением и Политикой обработки персональных данных